【深度】如何理解大批零售药店纳入门诊统筹管理

发布时间：2025-07-08 07:34:56 来源：义愤填膺网 作者：休闲

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记者 | 黄华

编辑 | 谢欣

医保个人账户改革近日引发广泛关注，筹管2月15日晚，深度售药国家医保局发布关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的何理通知。通知表示，批零要高度重视定点零售药店纳入门诊统筹工作，店纳积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，入门完善定点零售药店门诊统筹支付政策，诊统明确定点零售药店纳入门诊统筹的筹管配套政策。

简而言之，深度售药国家医保局即将在全国层面推动定点零售药店纳入门诊统筹。

高济瑞澄大药房天津总经理刘磊对界面新闻分析，对于参保人来说，改革前，在定点药店购买药品时只能使用个人账户；改革后，凭门诊统筹定点医疗机构的外配处方，到提供门诊统筹服务的定点药店购药，医保政策范围内的合规费用，皆可报销。而个人使用统筹基金和医保个人账户的最大区别就是——有无医保定点医疗机构的处方。统筹基金的使用一定是通过医保定点医疗机构处方流转来使用；个人账户是按药品监管部门的规定，可以直接销售，不用必须要医保定点医疗机构的处方流转。

而随着更多药店从医保定点药店向门诊统筹定点零售药店发展，民众的医疗保障也相当于能在更多药店得到实现。同时，当统筹资金向全国更大范围内的地区开放，分布在国内角角落落的零售药店们也可能迎来一轮发展机遇。

疯狂的“统筹速度”

2月15日晚的国家医保局文件背后的大背景是医保改革阶段内，当更大比例的医保个人账户的钱划到统筹账户资金之中，零售药店如何承接医政职能的问题。其中，有两个关键词，分别为：医保定点零售药店、门诊统筹管理。

对于大众而言，医保定点零售药店相对比较好理解，也就是，可以用个人医保卡购买药物的零售药房；而门诊统筹可能相对陌生，其意义实际可以简单理解为——可以花医保统筹资金的地方。

国内现行的医保体系包括个人医保资金和统筹医保资金两个部分。而把医保定点零售药店纳入到门诊统筹管理之中，就意味着，原来仅可以用个人医保卡、用卡内医保资金购买药品的药房，预计在未来可以使用医保统筹资金来报销。

由此，这一加速推动医保定点零售药店纳入门诊统筹管理的决策，也是一种医保个人账户改革中的配套设施建设决策。之所以说是“建设配套设施”是因为，原先可使用统筹账户资金的零售药店在全国范围内并不占主流。不过，国内不同省、市的医保落地政策存在差异。

事实上，在国家医保局发文推动建设统筹药店的文件之前，2月13日和2月15日，中部某城市医保官方公众号接连发布两则公告。确切地说，是两张“名单列表”。即门诊统筹定点医疗机构名单和门诊统筹定点零售药店名单，这意味着，以后的门诊统筹定点零售药店将可以使用门诊统筹资金。

更重要的是，仅在三日之内，当地公布的门诊统筹定点零售药店总数达到5094家。其中，第一批29家、第二批1000家、第三批4065家。不仅总量大，而且建设速度非常快。

作为对比，国内这一改革信号释放的时间可追溯在2020年8月26日。相关政策文件为《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。那时，文件提出了拟将个人账户中归属于个人的约一半资金转为统筹账户共用，提升门诊报销待遇。虽然国内各省各地的医保政策差异不小是事实，但改革绝不是近期才出现的。

当前，国家医保局的公告尚没有对零售药店纳入门诊统筹的数量、比例或是时间节点做出要求，仅表示“各级医保部门要采取有效措施，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务”，考虑到各地的医保资金承受能力、现行落地的医保政策、各地医疗条件等因素的影响，各地的推进速度预计会有差异。

值得注意的是，文件中提出了：完善定点零售药店门诊统筹支付政策，包括4个方面：明确门诊统筹基金支付范围、完善门诊统筹总额预算管理、加强门诊统筹医保服务协议管理、做好门诊统筹费用审核结算。这实则也会是后续细化工作的重点方向。

并且，文件还提出，加强处方流转管理、加强药品价格协同、加强基金监管．。

零售药店迎“新蛋糕”？

和医药行业其他的领域，诸如仿制药、创新药、高值耗材等细分领域近几年的“大起大落”相比，医药零售行业受政策的影响相对较小。并且，药店从普通药店升级为医保定点零售药店已经很久了。例如，2003年，深圳市就制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险定点零售药店管理办法》，提出要制定该市定点零售药店总体规划。

当前，药店经历的实则是从定点零售药店升级为纳入门诊统筹管理的定点药店。不难发现，将定点药店纳入门诊统筹管理的过程中，实际也潜藏了零售药店的机遇。

刘磊向界面新闻分析，对于零售药店而言，获得统筹定点药房的资格，相当于新增了支付方，从前是医保个人账户支付，现在还有医保统筹资金来支付。但是，在这个获得增量的过程中，药店一定要加强专业服务能力，如充足的执业药师配备来保障专业调剂，提供更丰富多元的药品服务，优化药店的经营管理，提升合规意识等，新政也在一定程度上促进了行业规范化升级。

他表示，实际上，国内近些年在持续进行医保个人账户改革工作，展示了医保理性控费的趋势，定点双通道药房也是这一改革的相关配套设施。在不断扩张使用统筹基金的基础上，将让更多人获得普惠医药的分级保障服务，重大疾病、慢病患者更有望直接受益；以往一些要在医院门诊、用门诊统筹资金才能配出的药品，在零售药店也能实现统筹支付，参保人也将在零售药店进行那里获得更专业、规范服务。

不过，“双通道药房”和门诊统筹管理的药房并不完全一样，前者针对的是国家医保谈判药品的落地。此前，2021年5月，国家医保局和国家卫健委发布过《建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，此后的9月份再次发布落地工作通知，明确要求在2021年11月底之前，各省份要实现每个地级市至少有一家符合条件的“双通道”零售药店落地。

刘磊进一步举例解释了医保个人账户改革与个人以及医药零售行业的关系。

以高济瑞澄大药房所在的天津为例，天津近些年持续推动扩张试点双通道药房建设，从最早的每年只有一次申请资格、每次新增20-30家使用统筹基金的医保定点药店，到目前为止，实现随时可以申报，不再做数量限制，所有医保定点药店都可以使用统筹基金。相当于，天津辖区所有定点药店，都既能够使用个人医保卡上的钱支付，又能够使用门诊统筹报销配药；同时还对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付，实现便民惠民。

事实上，天津从2009年就开始对零售药店开放了医保统筹基金的使用，是国内最先试点在零售药房使用统筹资金的地方。

而对于行业而言，实现医保电子处方流转结算后，门诊处方可以通过定点医疗机构流转至定点零售药店，参保人员凭医保电子凭证可以完成配药、支付。它一方面涉及到统筹药店开展专业药事服务的规范问题，另一方面，只有真正实现处方流转，零售药店才能更好地承接原先在门诊统筹范围内的医疗保障。当然，医保处方流转不仅仅是制度建设，也是医疗信息化建设。同时，它也涉及药品的商业实践。“目前，国家医保已经在天津专区建设了医保处方流转服务。而从趋势上看，统筹基金报销的是医疗行为，个人账户报销的是自我诊疗行为”，刘磊表示。

2月15日，在回复界面新闻时表示，当前，政府正加大医保统筹向药店开放，在这个过程中，零售药店要在发挥自身便利性优势的同时，不断提升其专业化药事服务能力，抓住医院处方外流和医保统筹开放的契机。

益丰药房认为，目前来看，个人账户余额充足，截至2021年个人账户累计余额1.17万亿，其中当年结存1700亿，即使个人账户资金减少，在余额较大和医院支配减少（医院门诊纳入统筹）的背景下，总体上仍能满足消费者对于个人账户的资金需求。但在另一方面，个人账户余额可能分布不均衡，老年人可能存在不够用的情况，对此，政府提出了家庭共济等政策缓解这一问题；并且，老年人去医院购药，可能存在交通费用、诊疗费用增加，以及需要年轻人陪同和统筹支付起付线等等问题。

改革进行时

而除了将定点零售药店纳入门诊统筹管理，通过增加统筹药店的数量提升门诊统筹保障能力之外，改善统筹报销的方式、范围则是另一种思路。而随着各地比例和范围的修订，实际也会影响到的医疗保障和医药零售。

例如，大连市通过改革，用能够覆盖所有病种的普通门诊统筹待遇，替代了原来仅覆盖30种疾病、且需要病情通过认定的患者才能享受的慢病待遇；并且，新的普通门诊统筹待遇年度报销限额远高于原来的慢病待遇，以此实现待遇的覆盖和替代。

再如江苏南京，该市在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

以及，在呼和浩特市，开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。

而在两年前，国家对于当前正在进行的医保个人账户改革就给予了指导意见。即，2021年4月发布的《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）（以下简称《意见》）已经给出了四种思路。

一是，建立普通门诊统筹，根据医保基金承受能力，逐步扩大门诊统筹基金报销范围，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，逐步由病种保障向费用保障过渡。

二是，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，科学测算起付标准和最高支付限额，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜，今后随着医保基金支撑能力增强，逐步提高保障水平。

三是，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。

此外，《意见》还强调具体措施的协同，如提出适当拓展个人账户使用范围、允许家庭成员内部共济使用、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围、推进门诊费用支付方式改革、协同推动基层医疗服务体系建设，多策并举，系统集成，健全门诊共济保障机制。

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